多囊卵巢综合症、不孕症、子宫肌瘤案例

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                多囊卵巢综合症、不孕症、子宫肌瘤案例

李女士，女，36岁，于2012年4月因“月经延后10余年，婚后未避孕未孕6年”就诊。
病史：患者自诉月经14岁初潮后30-45天一潮，量中，无痛经。近10年体重增加20斤左右，月经2~3月一潮。结婚10年，1998年人流一次，近6年未避孕未孕。27岁时诊断为“多囊卵巢综合症”。29岁用过达英35治疗4个月，间断用“二甲双胍”数年，曾用“克罗米芬”BBT有双相。2011年10月、12分别用“HMG”促排，B超监测有排卵。末次月经2012-1-15（HMG后）量中，至今停经3月未来潮，平时精神可，口干，腰酸，发不油，纳寐可，二便调，舌尖红苔薄，脉细。
幼时无腮腺炎病史，母亲有高血压，否认糖尿病家族史。
输卵管碘油造影(2006年，外院)：双侧输卵管通畅。
    2010年外院查胰岛素释放：10.4，121.8，45.7，40，5.10 单位pmol/L。
丈夫精液常规：a：27.4%，b 22.8%，正常精子4.5%（正常范围：大于30%）
2011年11月外院查血： FSH：4.9mIu/ml，LH：4.28 mIu/ml，PRL：12.2ng/ml，E2：38.9pg/ml, T： 0.5ng/ml
体检：乳房正常；色素分布：腋下（+）、颈（—），皮纹（—），腿毛长， 腰臀比:86/102，身高156cm,体重65Kg。
外阴：已婚式，阴蒂不大；阴道：畅；宫颈：肥大，轻度糜烂；子宫：中位，稍大，无压痛；附件：左侧附件增厚，右侧（—）。
尿HCG：（—）
阴超：子宫内膜厚度：6mm，子宫大小：5.2×4.0×4.6cm，子宫右侧壁肌瘤2.6×2.5×3.0cm，部分外凸，卵巢最大直径分别为46、37mm，双侧小卵泡均大于12个。

西医诊断：继发不孕，PCOSIIa，子宫肌瘤。
中医诊断：继发不孕，月经后期 ，癥瘕，
证属痰瘀互结，肝肾不足
处理：
1、加强运动、低糖低油饮食、测量基础体温
2、中药补肾化痰活血
   多囊协定方加减                           
3、安宫黄体酮
4、中药热敷 ；
5、维生素E
6、复查胰岛素释放

二诊  2012-4-23
月经：2012年4月10 日*4天  现腰痛、小腹胀、二便调，舌红、苔黄腻，脉细。
  复查胰岛素释放 ：10，99.5，156.9，68.4，9.2，提示有胰岛素抵抗
处理：
  1、多囊协定方加减
  2、丹鳖胶囊
3、二甲双胍

三诊  2012-5-21
   末次月经2012-5-16，量中，经前乳房胀，BBT未测，腰胀，便调，舌淡胖，苔薄腻。
处理：
1、多囊协定方加减
2、克罗米芬
3、补佳乐
4、二甲双胍继续
5、监测卵泡

四诊   2012年6月11日 电话远程复诊
  患者自诉：5月25日外院监测卵泡提示卵泡最大直径15mm，5月28日 子宫内膜9mm，卵泡消失，无所苦。
处理：
1、 多囊协定方加减 ×7天
2、 继续监测基础体温

五诊    2012年6月24日
BBT从6月3日开始上升至今上升22天，尿频，无腹痛，无出血，舌淡红，苔薄腻，脉细滑。
6月22日外院验血如下：
β-HCG：111.5   E2：148   P：13.4ng/ml
处理：
1、达芙通
2、黄体酮针
3、叶酸
4、维生素E
5、中药保胎方加减
6、嘱患者如有腹痛，出血随诊。
7、一周后复查血。

六诊    2012年7月8日
BBT上升36天，偶有小腹牵扯样不适，无出血，便稀 舌红 苔薄  脉细滑
6月29日外院验血如下：
β-HCG：14977.0   E2：213   P：15.3ng/ml
处理：
1、中药保胎方加减
2、西药如上
3、下周B超。

七诊    2012年7月22日  孕63天
7月15日外院B超提示：宫内早孕，孕囊 49×17mm，可见胎芽及心管搏动，子宫左侧壁见37×26mm不均质弱回声团，稍外凸。
外院查血：β-HCG.：68059.00   E2：523   P：19.9ng/ml
恶心 纳少 变稀好转，舌红 苔薄  脉细滑
处理：
1、中药保胎方加减
2、西药如上

八诊    2012年8月4日  孕76天
孕76天，恶心 好转 便稍稀，1-2次/日，舌暗红 苔薄  脉滑
7月27日外院B超提示 宫内早孕，孕囊头臀长26mm，见胎心搏动。
β-HCG：71031.00.00   E2：791.00   P：19.5ng/ml
处理：
1、停黄体酮针及补佳乐
2、中药保胎方加减

医生点评：
该患者36岁，体型肥胖，诊断为“继发不孕，PCOSIIa，子宫肌瘤”，间断用过达英，二甲双胍治疗。用克罗米芬、HMG促排卵数次提示有排卵但是未受孕，考虑患者虽然偶尔有排卵但是有高胰岛素、高雄激素的体质同时合并有子宫肌瘤，子宫内膜的容受性差，经过中药对症治疗后，月经按月来潮，再用克罗米芬促排后成功排卵受孕。
中医认为肾为先天之本，主藏精而寓元阳，主生殖而系胞胎。女子的天癸来源于肾气，天癸是肾气充盛之后的产物，又是促进女子生长发育的重要物质。肾气肾水充足则精血充足，天癸按期而至，生长发育健旺。妇女经、孕、产、乳之生理变化，与肾主生殖的功能健全密切相关。肾为先天之本，主生殖；女子以血为本，经、孕、产、乳都以血为用，血贵流而不宜滞。脾为后天之本，气血生化之源，肝主疏泄、主藏血。只有肾气充足，脾胃健运，肝气调达，气血旺盛，胞宫才能按时满溢，胞胎才能维系。
多囊卵巢综合症属于中医“月经后期、闭经”范畴。临床辨证往往多种征候兼见，寒热错杂，虚实相兼。从辨病来说都有痰阻的共同特点。同时患者合并有子宫肌瘤，子宫肌瘤属于中医“癥瘕”范围，以“痰瘀”互结为主要特征，结合患者体胖，肥人多痰的特点，参照舌脉，辩证为肾虚痰瘀互结。用中药补肾化痰，活血化瘀为主。待肾气充足、气血调和后，辅助克罗米芬促排后怀孕，考虑患者有肾虚血瘀的本质，在保胎的方以健脾补肾为主，佐以当归、丹参、赤芍养血活血，胚胎发育良好。
     
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